Accident / Incident Investigations binne in kaaibestân fan jo feiligensprogramma
It ûndersyk fan inisjatyf is in wichtige komponint fan wurksumheden foar soarch en feilichheid , en in wêzentlik ûnderdiel fan it bouwen fan in súksesfol kultureel kultureel saken.
Dizze oersicht fan ûngelok ûndersiken is algemien yn 'e natuer, ûntwikkele om in oersjoch fan it proses te jaan, lykas jurisdiksje.
Reasons to perform incident investigations often include:
- Fulfillearring fan wetlike easken
- It behertigjen fan oerienstimming mei fêststelde feiligensproseduere
- Foarkom fan takomstige ûngemakken fan in ferlykbere natuer
- It aktivearjen fan de ferwurking fan de skuldferliening fan 'e arbeider
- Demonstraasje fan soarch foar meiwurkers wolwêzen
Troch in stapke werom te kommen, kin in ûngemak beskreaun wurde as in ûnbewenne barren dat in blessuere of foarkomt. In ynsidint kin beskreaun wurde as in ûnbewuste evenemint dat net in blessuere of foarkomt. Dêrnjonken kin in gefaar beskreaun wurde as potinsjeel om skea te dwaan, wylst it risiko bepaald is as de wikseling fan 'e wurklikheid dat eigentlik is. Oare termen lykas "Near miss" wurde brûkt om beskriuwingen te meitsjen dy't maklik makliker binne as gefolch fan ûngelok.
Guon jurisdiksjes foarkomme it gebrûk fan 'e term "ungelok", om't de lêste termyn dat it barren net foarkommen wurde koe. Se kieze foar "ynsidint" yn gebrûk, wylst útstekke dat de measte eveneminten foar tefoaren en foar te kommen binne. Om't it risiko beheart is, is der minder kâns op in ûngelok.
De djipte fan 'e ûndersiik moat passend wêze foar de serieus fan' e situaasje yn termen fan 'e wurklike of potinsjele ferwûning.
Besykje om Root Cause te bepalen
Yn it ferline hawwe ûngelok ûndersiken meastentiids rjochte op it oardieljen fan skuldichheid as it pleatsen fan 'e ûnderlizzende root-oarsaak, dy't as oanwêzich is kin de wikseling fan in ferlykbere ûngelok yn' e takomst ferminderje.
Kies in ûndersyksteam
It ûndersyk moat leefber wurde troch ien dy't yn 'e wurkwize fertroud is, en ek ien dy't yn it ûngelok ûndersyk proses hat. Typysk is de direkte opsjenner belutsen, hoewol it nivo fan behearsepartisipaasje wurdt faak beynfloede troch de earnst fan it ûngelok. De earder serieus it ûngelok, de hieltyd wierskynlik dat seniormanagers meidwaan. Arbeidpartisipaasje ekstra helpen yn in effektyf ûndersyk. Sokke wurkers moatte fertroud wurde mei it wurk dat dien wurdt. Dizze wurde faak beynfloede, mar binne net beheind ta de fertsjintwurdigers sûnens en feilichheid, feriening fertsjinwurdigers of oaren Dêrnjonken kinne bûten eksperts kinne wurde opnommen om te dielen. Undersjenningen wurde fersterke troch de perspektiven fan oaren dy't kennisber binne oer de wurkwize en ûndersykprosedueres.
The Incident Investigation Process
It ûndersyksynspriedingsproses befettet seis wichtige stappen. Dêr heart by:
- Undersyk fan it ûngelok
- Identifikaasje fan streekrjocht en rootwurden
- Ferklearring fan fynsten
- Untwikkeling fan in korrektyf aksjeplan
- Utfiering
- Follow-up en revyzje as nedich
Tydlik ûndersyk
Om in krekte earste ûndersyk út te fieren, moat it sa gau mooglik nei it ûngelok plakfine. Algemien leveringen foar de ûndersiker sille sokke artikels wêze as in kamera, barriêrefismaat, ljochtljocht, papier, incident ûndersykfoarm en pylk. De earste ûndersiikje sil it belibjen fan it sintret safolle as mooglik dwaan, nei it befoarderjen fan de blessearre arbeider, opnommen fan fysike bewiis, en dêrnei ynterviewjende arbeiders.
De Six W is in ienfâldige, mar bewearde metodology dy't fjildûndersikers help makket fan in fêst ferstean fan 'e barren:
- Wa is it oer?
- Wat is der bart?
- Wêr hat it plak holden?
- Wêr hat it plak holden?
- Wêrom is it barre?
- Hoe wie it barre?
Untdekke direkte en rootwurden
De wurkleazensfaktoren wurde beoardiele om te sjen oft se faktor hawwe. Sokke faktueren binne:
- Minsken faktueren
- Materialfaktoaren
- Omjouwingsfaktoaren
- Managementsystemfaktoaren
- Wurk- / prosedyksakenfaktoaren
By it bepalen fan 'e oarsaak fan in befalling, is it faak makliker om de direkte oarsaak te identifisearjen, anterste as de oarsaak fan' e root. Mei dit yn 'e tinken is ien faak brûkt gebrûk om te brûken de Three Why's technyk. Bygelyks, de direkte oarsaak fan in meiwurkers rint kin wurde troch in wiete ferdjipping (wêrom hat de meiwurker it lijen krigen). De folgjende wêrom kin "Wêrom de flier wiet" is. As it útfynt dat de organyske recyclingbloed flok is, dan kin de folgjende fraach "Wêrom is de lea?" Troch sa'n proses kin de oanbefelling fan 'e kommisje wêze reparaarje of ferfangers soargje dat se net litte. Dêrnjonken kinne ûndersikers tydlike maatregels oanmeitsje om risiko te ferminderjen oant de bakken ferfongen binne - miskien de bijen ferlizze. In oare oanrikkemandaasje kin wêze foar in plandere ynspeksje fan bakken om te soargjen dat se net leie.
Hoewol't dit in aardich ienfâldige yllustrie west hat, kinne techniken lykas de Six W's en de Twa Wêrom brûke om in protte ûngelokken te ûndersiikjen yn gearhing mei de boppesteande ûndersiïntehearringen dy't hjirboppe skreaun binne.
Accident Investigation Resources
Twa nuttige boarnen foar ûngelok ûndersyk befetsje OSHA en it Worksafe Alberta Incident Investigation Guide .